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影像引导下热消融治疗原发性和转移性肺部肿瘤临床实践指南

时间:2022-09-29 06:07:42 | 作者:伟德赛事投注 | 来源:伟德外围平台

  2020年全球肺癌新发病例约为220万,因肺癌死亡180万例。在世界范围内肺癌发病率虽居第2位,但病死率仍高居首位。在我国肺癌发病形势更加严峻,2020年中国新发肺癌82万例,因肺癌死亡高达71万例,分别占全球的37.0%和39.8%。

  肺部转移瘤在临床上十分常见,肺部是肿瘤转移的第2位常见器官,几乎1/3癌症死亡患者都存在肺部转移,肺转移肿瘤中上皮来源的肿瘤、肉瘤、生殖系统肿瘤、恶性黑色素瘤和其他肿瘤分别占到 43%、42%、7%、6% 及 2%,目前已证实IGTA 是治疗肺部转移瘤的有效方法之一。

  共识的发表为我国热消融治疗肺部肿瘤的发展起到了积极促进作用,同时也为国际热消融治疗肺部肿瘤的发展做出了贡献。热消融在我国属于限制性医疗技术(《造血干细胞移植技术管理规范(2017年版)等15个“限制临床应用”医疗技术管理规范和质量控制指标》—“国卫办医发〔2017〕7号”),为了进一步完善和规范热消融治疗肺部肿瘤技术,融合国内外先进的“精准医学”概念和适应肿瘤消融技术突飞猛进的发展,进一步推动我国临床肿瘤微创技术的进步,更好加强国内外各医院肺癌微创诊疗专业之间的交流,由中国临床肿瘤学会(CSCO)肿瘤消融治疗专家委员会、中国医师协会肿瘤消融治疗技术专家组、中国抗癌协会肿瘤消融治疗专业委员会、中国医师协会介入医师分会肿瘤消融学组,组织国内本领域知名专家,在2014 年版和2017年版共识基础上,讨论制定了“影像引导下热消融治疗原发性和转移性肺部肿瘤临床实践指南(2021 年版)”(以下简称指南),为IGTA治疗原发性和转移性肺部肿瘤临床实践提供参考。本指南采用的证据类别与推荐等级,参考CSCO指南工作委员会制定的标准(http://)。

  随着不可逆电穿孔消 融技术(irreversible electroporation)的出现,肿瘤消融的概念发生了较大变化,热消融(thermal ablation)属于能量依赖型消融(energybased ablation)的一种。肿瘤热消融是针对某一脏器中特定的一个或多个肿瘤病灶,利用热产生的生物学效应直接导致病灶组织中的肿瘤细胞发生不可逆损伤或凝固性坏死的一种精准微创治疗技术。

  1.RFA:RFA 是目前治疗实体瘤应用时间最长的消融技术,其原理是将射频电极穿刺入肿瘤组织中,在375~500kHz的高频交变电流作用下,肿瘤组织内的离子相互摩擦、碰撞而产生热生物学效应,局部温度可达60~120 ℃,当组织被加热至60 ℃以上时,可引起细胞凝固性坏死。RFA消融体积取决于局部射频消融产生的热量传导与循环血液及细胞外液间的热对流。

  2.MWA:MWA一般采用915 MHz或2450MHz两种频率。在微波电磁场作用下,肿瘤组织内的水分子、蛋白质分子等极性分子产生极高速振动,造成分子之间的相互碰撞、相互摩擦,在短时间内产生60~150℃ 的高温 ,从而导致细胞凝固性坏死。微波热辐射在肺内有较高的对流性和较低的热沉降效应。

  3. 冷冻消融:常用的冷冻消融技术包括氩氦冷冻消融和液氮冷冻消融系统。(1)氩氦冷冻消融:其原理是通过焦耳汤姆逊(JouleThomson)效应,高压氩气可以使靶组织冷却至-140 ℃,氦气可使靶组织从-140 ℃迅速上升至 20~40 ℃;(2)液氮冷冻消融:液氮可以使靶组织冷却至-196 ℃,利用乙醇从汽化状态转为液化状态释放大量热量的特性,使组织升温至 80 ℃。通过上述温度梯度的变化可以导致:①靶组织蛋白质变性;②细胞内外渗透压改变和“结冰”效应造成细胞裂解;③微血管栓塞引起组织缺血坏死等;④释放肿瘤抗原,诱导抗肿瘤免疫。用CT或MRI观察到的“冰球”可以直接将消融区域与肿瘤边界进行区分,可以测定冷冻损伤的边界。

  RFA、MWA 和冷冻消融是目前临床上常用的3种肺部肿瘤消融治疗技术,每种消融技术都有其优缺点。消融技术的选择和使用应考虑靶肿瘤大小、位置、并发症风险以及消融医师专业知识和/或技术掌握的熟悉程度。对于直径≤3 cm 的肿瘤,3种消融方式均可获得良好治疗效果。RFA 电极适形性好,可以通过调节消融电极来保护邻近脏器,但是受血流和气流影响较大。对于直径3 cm的肿瘤,尤其是5 cm,MWA因其消融时间短、消融范围大,优于其他两种消融方式,且微波消融受热沉降效应影响小,更加适合治疗邻近大血管的肿瘤。

  冷冻消融形成的“冰球”边界清晰,易于监测,可应用于邻近重要脏器的肺部肿瘤。冷冻消融较少引起局部疼痛,对于肿瘤距离胸膜≤1 cm 或有骨转移引起骨质破坏的肿瘤患者,冷冻消融有一定优势。但冷冻消融在治疗过程中消耗患者血小板,对于凝血功能差的患者,应避免使用冷冻消融。在肺部肿瘤消融中RFA在临床上应用时间长,积累经验较多。由于MWA的突出优势,其在肺部肿瘤消融中将会应用的越来越广泛。

  4.激光消融:肺部肿瘤的激光消融与上述3种消融比较在临床上开展相对较少,目前在激光消融中应用最广泛的是波长1064nm的钕:钇铝石榴石晶体(Neodymiumdoped Yttrium Aluminium Garnet)激光。其原理为:激光导入组织后,光子为组织生色基团所吸收后瞬间即可产生高热、压强等生物效应使肿瘤组织变性、凝固、气化甚至炭化而达到杀灭肿瘤的目的。激光消融的特点:(1)消融范围较小(1.0 cm×1.5 cm),对周围组织损伤小;(2)由于激光能量可以瞬间释放,因此消融时间短;(3)光导纤维常用21gauge的Chiba针导入,因此穿刺损伤小。对于肺内最大径1.0 cm的肿瘤有一定优势。

  1.影像引导:经皮热消融治疗的影像引导技术有:CT、MR、超声、PET/CT和锥体束 CT(conebeam CT,CBCT)等。CT 是肺部肿瘤消融治疗最常用的影像引导技术,其次是MR【2A类证据,Ⅰ级推荐】。对于用超声能观察到肿瘤全貌的靠近胸壁的肿瘤,可以用超声引导消融。CBCT 也有部分单位在应用。PET/CT可以进行功能成像,但临床上较少用于影像引导。

  2.其他:(1)开胸或电视胸腔镜辅助下消融,一般用于:①肺部肿瘤邻近重要结构如大血管、肺门或心脏;②在开胸后发现肺部肿瘤不能够切除的情况;(2)支气管镜下和电磁导航下消融:支气管镜下和电磁导航下肺肿瘤热消融技术也在发展,并显示了一定优势。开胸和支气管镜下的肺肿瘤热消融不是本指南的重点介绍内容。

  治愈性消融是指通过热消融治疗,使局部肿瘤组织完全坏死,有可能达到治愈效果。

  1.原发性周围型NSCLC(UICC第 8 版肺癌分期):(1)ⅠA期,因心肺功能差或高龄不能耐受手术切除或不能进行 SBRT【2B 类证据,Ⅱ级推荐】;(2)ⅠA 期,拒绝手术切除或 SBRT【2B 类证据,Ⅱ级推荐】;(3)早期NSCLC术后或放疗后局部复发或肺内单发转移(肿瘤最大径≤3 cm,且无其他部位的转移病灶)【3类证据,Ⅲ级推荐】;(4)单肺,各种原因导致一侧肺缺如(肿瘤最大径≤3 cm,且无其他部位的转移病灶)【3 类证据,Ⅲ级推荐】;(5)多原发 NSCLC(肿瘤最大径≤3 cm,不适合手 术 切 除 或SBRT,且无其他部位的转移病灶)【2B类证据,Ⅱ级推荐】。

  不能耐受手术切除或不能耐受SBRT的标准要符合一个主要条件和/或两个或两个以上的次要条件。(1)主要条件:第1秒用力肺活量(FEV1)或一氧化碳弥散量(DCLO)≤50%;(2)次要条件:①FEV1或DLCO 51%~60%;②高龄≥75 岁;③肺动脉高压;④左室射血分数(LVEF)≤40%;⑤休息或轻度锻炼动脉血氧分压(PaO2)55 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)和动脉血二氧化碳分压(PaCO2)45 mmHg。

  临床上常遇到这类特殊情况患者:(1)有高危因素(老年人、既往恶性肿瘤病史或肿瘤家族史、长期吸烟史、或特殊职业接触史等情况);(2)影像学上有典型恶性征象(如病灶≥15 mm、毛刺征、分叶征、胸膜凹陷征、空泡征、血管集束征等);(3)活检风险太大或难度太大;(4)患者拒绝活检。如果考虑在没有组织学确认的情况下进行经验性治疗,建议首先多学科(multidisciplinary team,MDT)模式共同讨论,做出初步诊疗意见【2B 类证据,Ⅱ级推荐】,在 MDT 的基础上与患者共同决策(shared decision making,SDM)制 定 最 终 诊 疗 意 见。

  SDM是指在进行医疗和护理决策时,医务人员首先充分告知患者及其家属(或监护人等)各种治疗和护理措施的利弊、潜在的益处和风险,患者及其家属(或监护人等)通过权衡这些利弊,与医务人员充分沟通,最后共同做出决策。SDM是循证医学重要内容之一,并且作为一种新型医疗模式,越来越受到关注。

  2.肺部转移瘤:某些生物学特征显示预后较好的肺内寡转移瘤(如乳腺癌、肉瘤、肾癌、结直肠癌和肝细胞肝癌等引起的转移)【2B 类证据,Ⅱ级推荐】。如果原发病能够得到有效治疗,可进行肺内寡转移瘤的消融治疗,消融后还需要进行必要的综合治疗。单侧肺病灶数目≤3个(双侧肺≤5个),多发转移瘤最大肿瘤的最大直径≤3cm,单侧单发转移瘤的最大直径≤5 cm,且无其他部位的转移【2B类证据,Ⅱ级推荐】。对于双侧肺肿瘤,不建议双侧同时进行消融治疗【3 类证据,Ⅲ级推荐】。

  姑息性消融作为综合治疗的重要组成部分之一,治疗目的在于最大限度缓解肿瘤引起的症状和改善患者生活质量,并尽可能延长生命。姑息性消融的适应证最好由 MDT 讨论后决定【2B类证据,Ⅱ级推荐】。对于肿瘤最大径5cm或单侧肺病灶数目3个(双侧肺5 个)的患者,单次治疗无法完全消融肿瘤时可以进行多针、多点或分次治疗,或与其他治疗方法联合应用【3类证据,Ⅲ级推荐】。如肿瘤侵犯肋骨或椎体引起难治性或顽固性疼痛,对肿瘤局部骨侵犯处进行消融(或联合其他治疗方法如骨水泥),以达到止痛效果【2B类证据,Ⅱ级推荐】。

  IGTA是一种保留肺实质的局部微创精准治疗技术,肺肿瘤患者对经皮IGTA 治疗具有良好的耐受性,尽管消融后 FEV1和 DLCO 可出现暂时下降,但是恢复后与基线水平比较差异无统计学意义,肺功能几乎不受影响。因此除无法纠正的凝血障碍性疾病以外,肺部肿瘤 IGTA 的绝对禁忌证相对较少。

  (2)有严重出血倾向、短期内不能纠正的凝血功能障碍者(凝血酶原时间18s,凝血酶原活动度40%)【2B 类证据,Ⅰ级推荐】;

  (4)病灶周围感染性及放射性炎症、穿刺部位皮肤感染没有很好控制者,全身感染、高热38.5 ℃者【2B 类证据,Ⅱ级推荐】;

  (5)严重肝、肾、心、肺、脑功能不全者【2B类证据,Ⅱ级推荐】,严重贫血、脱水及营养代谢严重紊乱无法在短期内纠正或改善者【2B 类证据,Ⅱ级推荐】;

  (7)抗凝治疗和/或抗血小板药物(达比加群、利伐沙班等新型口服抗凝药物除外)在消融前停用未超过 5~7 d【3类证 据 ,Ⅰ 级 推 荐】;

  (9)合并其他肿瘤并有广泛转移,预期生存期6 个月者【3 类证据,Ⅲ级推荐】;

  (10)发作期精神病患者【3类证据,Ⅲ级推荐】;(11)植入心脏起搏器:有植入心脏起搏器的患者不建议使用RFA【3类证据,Ⅲ级推荐】。

  要通过复习病史、体格检查及近期影像资料来评估患者热消融的适应证和禁忌证。符合适应证的患者建议通过 MDT(胸外科、肿瘤科、放射治疗科、介入医学科、影像科等)共同讨论制定治疗计划,并详细记录消融手术前讨论内容。胸部增强 CT(4 周内)为消融治疗前评估的关键影像学检查,通过 CT 观察肿瘤的大小、位置及其与临近重要脏器、血管、气管或支气管的关系。完善相关分期检查(如骨扫描、MR),有条件者可行 PET/CT检查排除或发现远处转移,对怀疑转移的纵隔淋巴结可行病理活检。对于能达到治愈性消融的患者建议消融前行PET/CT检查以便准确分期。

  1. 病理检查:对原发性肺癌,消融治疗前行经皮病灶穿刺活检或纤维支气管镜检查活检以明确诊断【2B 类证据,Ⅱ级推荐】。对于肺转移瘤,因为原发肿瘤病理已明确,如果在影像学上表现为典型转移瘤特征,通常不需要活检【3类证据,Ⅲ级推荐】,如果需要再次进行基因检测或怀疑为多原发肿瘤,经 MDT 讨论后可进行必要的重新活检。

  2. 其他辅助检查:血常规、尿常规、粪常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、肿瘤标志物、血型等检查,心电图、肺功能、心脏彩超和/或冠脉 CT(高龄患者可选)等。

  术前应准备麻醉、镇痛、镇咳、止血、扩血管、降压等药物,抢救药品及各种监护设备。

  1. 签署知情同意书:患者及/或家属(被委托人)签署知情同意,要充分告知患者及其家属(或监护人等)各种诊治方法的获益和潜在风险。必要时患者及其家属(或监护人等)要参与SDM。

  2.麻醉前准备:局部麻醉前4h禁食,全身麻醉前12h禁食、全身麻醉前2h禁水。

  3. 手术区必要时备皮、建立静脉通道、术前口服镇咳剂、必要的镇静药物和预防性使用抗菌药物。

  根据患者的状况,可以采用全身麻醉或局部麻醉进行消融手术【2A类证据,Ⅱ级推荐】。穿刺点处用 1%~2% 利多卡因局部浸润麻醉,直至胸膜。对于儿童、术中不能配合、预计手术时间长、肿瘤贴近壁层胸膜可能引起剧痛的患者,建议全身麻醉。要执行无菌操作技术规范。

  选择合适的消融技术后,CT 是最常用和最准确的影像引导方式之一,操作过程就是将热消融电极(天线、探针或光纤),在CT引导下通过皮肤直接穿刺入靶组织中进行热消融(经皮穿刺是消融技术的核心技术之一)。不建议在门诊进行肺部肿瘤的消融手术【3类证据,Ⅲ级推荐】。

  1. 确定肿瘤病变区(gross tumor region,GTR):指影像学能界定的病变区域,即确定病灶的位置、大小、形态、与邻近器官的关系,初步确定GTR。

  2. 、穿刺点及穿刺路径:选择合适如仰卧位、俯卧位及侧卧位等。定位体表穿刺点。穿刺路径:从穿刺点到达病灶的合适通道,皮肤穿刺点到病灶远端的距离称为“靶皮距”。

  3.消融参数:根据不同消融设备和肿瘤大小、解剖位置,初步制定消融温度、时间、功率、循环次数等。

  麻醉后用热消融电极(天线、探针或光纤)按照术前计划的GTR,从体表定位点沿着穿刺路径逐层穿刺,穿刺深度为术前计划的“靶皮距”,然后CT扫描观察(可通过三维重建图像确认)热消融电极(天线、探针或光纤)是否到达预定的临床消融靶区。

  根据肿瘤的大小和部位可采用多种模式进行靶组织消融治疗【3类证据,Ⅲ级推荐】。

  3.多电极(多天线、多探针或光纤)单次多点或分次:如肿瘤直径5cm 者或姑息消融,可多电极(多天线、多探针或光纤)单次多点或分次完成消融治疗。所使用的消融参数(温度、功率、时间、循环等)根据不同的设备进行不同选择。

  在消融过程中要用CT监测消融电极(天线、探针或光纤)是否脱靶、是否需要调整消融电极(天线、探针或光纤)、是否达到了预定消融范围、是否有术中并发症(如出血、气胸)。热消融过程中,由于热消融对肿瘤周围肺组织的损伤,在肿瘤周围可出现不透明高密度区— 称为磨玻璃样影(groundglass opacity,GGO),当GTR周围的GGO大于消融前GTR 边界5~10mm时,消融电极(天线、探针或光纤)可以拔出,拔出消融电极(天线、探针或光纤)时要注意消融穿刺针道,但临近胸膜时需停止消融。此时的靶组织定义为消融后靶区(postablation target zone,PTZ)。消融过程需要监测心率、血压和血氧饱和度,同时要观察患者的呼吸、疼痛、咳嗽、咯血等情况,必要时应对症处理。

  1.技术的成功情况:初步评价根据消融方案是否完成了消融区覆盖,如果消融3次仍不能完成预定消融区域,称为技术失败。

  2.观察消融边界(ablative margin):如果要达到完全消融,PTZ周围的GGO至少要大于消融前GTR边界5mm,最好达到10mm【2B 类证据,Ⅱ级推荐】。对于姑息消融根据临床实际情况不必达到完全消融所要求的标准,甚至不要求消融边界(如肿瘤侵犯肋骨或椎体引起的难治性疼痛)【3类证据,Ⅲ级推荐】。

  3. 并发症:同时观察是否有并发症的发生,并作出相应处理。如果患者血压、心率及血氧饱和度正常,无咯血、气促、胸闷、胸痛、呼吸困难及其他症状,可以返回病房。如有生命体征不稳定,根据情况到ICU观察。

  术后建议监测生命体征,24~48 h 后拍摄胸片或CT扫描,观察是否有并发症的发生(如无症状性气胸或胸腔积液)。

  消融过程中在靶组织与非靶组织之间注入液体或气体以分离靶组织与非靶组织,这样对于保护重要的非靶组织(如胸膜、心包、纵隔、大血管等)和减轻消融过程中的疼痛是十分有益的。这些技术主要包括人工液胸或人工气胸【3 类证据,Ⅲ级推荐】。

  消融后前 3 个月,每个月复查 1 次胸部增强CT。以后每 3 个月复查胸部增强 CT 和肿瘤标志物。主要观察局部病灶是否完全消融、肺内有无新发病灶、肺外转移以及并发症等。胸部增强CT是目前评价消融效果的标准方法【2A类证据,Ⅱ级推荐】,有条件者可使用PET/CT复查,PET/CT和增强CT两者相结合可以更准确地判断消融后疗效。对于合并肾功能不全或者有碘对比剂严重过敏的患者,可进行胸部CT平扫或者磁共振扫描,根据肿瘤大小和信号的动态变化来评估疗效。

  1.CT影像学表现:热消融后由于消融区周围的出血、水肿、渗出、炎性细胞的浸润,PTZ显著大于原肿瘤的GTR,而这种影像学表现可持续3~4个月,因此传统的实体肿瘤疗效评价标准(RECIST)不适合用于热消融后局部疗效的评。

  消融后强化CT扫描显示的变化规律【2A类证据,Ⅱ级推荐】:消融后1~3个月内病灶增大,3个月后病灶保持稳定或逐渐缩小。(1)早期改变(1周内):可分为三层:①第一层:病灶内可出现实性、蜂窝状或低密度空泡影样改变;②第二层:围绕着消融肿瘤周边形成的GGO,一般认为GGO应超出肿瘤边缘至少 5 mm 可达到肿瘤完全消融【2A 类证据,Ⅱ级推荐】;③第三层:在GGO外有一层密度稍高于GO的反应带。这种典型的影像学改变称为“煎蛋”(fried eggs)或“帽徽”(cockade)征象(此征象在消融后 48 h前后更加明显)。(2)中期(1周~3 个月内):消融区可持续缓慢增大,GGO 消失,其周边可能出现环绕清晰锐利的强化环,称为“蛋壳”(egg shell)征象。对于靠近胸壁的肿瘤胸膜增厚也是十分常见的。(3)后期(3个月后):与基线 周时的CT表现为基线个月后保持稳定,以后的CT随访过程中病灶区域有几种不同的演变模式:①缩小纤维化;②空洞;③结节;④消失;⑤肺不张;⑥增大(可能复发、进展或增生纤维化)等。

  冷冻消融术后的影像学变化特征与射频和微波消融相比有一定的差异,但可以参考上述变化过程。

  2.局部疗效评估:以消融后 4~6周时的病灶为基线)完全消融(出现下列表现任何一项):①病灶消失;②完全形成空洞;③病灶纤维化,可为疤痕;④实性结节缩小或无变化或增大,但增强 CT 扫描无强化征象和/或 PET/CT 肿瘤无代谢活性;⑤肺不张,肺不张内的病灶CT扫描无对比剂强化征象和/或 PET/CT 肿瘤无代谢活性;

  (2)不完全消融(出现下列表现任何一项):①空洞形成不全,有部分实性,且增强CT扫描有强化征象和/或 PET/CT 肿瘤有代谢活性;②部分纤维化,纤维化周围或边缘 CT 扫描有对比剂强化和/或 PET/CT肿瘤有代谢活性;③实性结节,大小无变化或增大,且伴 CT 扫描对比剂有强化征象和/或 PET/CT肿瘤有代谢活性;④活检发现肿瘤细胞;

  (3)局部进展(有以下任一类型):①病灶增大 10mm,CT上不规则或内部强化范围增大,PET/CT 上 FDG 摄取明显增大;②局部出现新的病灶,CT上新出现强化征象和/或 PET/CT 上新出现FDG摄取明显增高【2B 类证据,Ⅱ级推荐】;③活检发现肿瘤细胞。

  3. PET/CT:是目前判断消融后疗效最准确的手段之一【2B 类证据,Ⅱ级推荐】,对于发现肿瘤残留、复发及远处转移十分有益。由于消融后的炎性反应,3个月内行PET/CT检查诊断局部肿瘤残留假阳性率较高,因此在此阶段行PET/CT检查可能发现远处转移和新发病灶,但对于判断是否有局部残留和进展意义有限。消融3个月后随着消融区域炎性反应的减轻或消退,PET/CT 能够比较客观地反映出消融后肿瘤的代谢活性。如果PET/CT 检查消融后的肿瘤无代谢活性,说明肿瘤达到了完全消融。如果PET/CT检查消融后的肿瘤有明显增高的代谢活性,说明肿瘤残留或进展,未达到完全消融。

  在PET/CT检查中有多种模式可体现出肿瘤的代谢活性。消融后出现肺门或纵隔淋巴结肿大是转移还是炎性反应有时十分难以确定,如果在消融3个月后肿大的淋巴结无代谢活性或代谢活性较前明显减低,则说明为炎性反应,反之则为转移。对于消融后 CT、PET/CT 怀疑消融不全或者局部复发的病变,如果可能,可以选择经皮活检病理检查看是否有恶性成分存在,以决定下一步诊疗策略。

  4. 临床疗效评估:在判断局部疗效的基础上,定期随访。技术成功和安全性评价至少随访6个月;初步临床疗效评价至少随访1年;中期临床疗效评价至少随访3年;长期临床疗效评价至少随访5 年【2B 类证据,Ⅱ级推荐】。生存时间是最重要的临床疗效指标,要记录患者1、2、3、5年的生存情况。对于姑息消融的患者要观察患者生存质量 的 改 善 情 况[生 活 质 量 量 表(qualityoflife indices,QoL)],疼痛缓解情况(疼痛评分评估),药物用量等。

  肺肿瘤消融术是一种相对安全的局部治疗手段,其并发症的发生情况,依据美国介入放射学会(Society of Interventional Radiology,SIR)的标准进行评估分级。按照发生时间分为即刻并发症(消融后24 h)、围手术期并发症(消融后24 h~30 d)及迟发并发症(消融后30 d)

  1. 疼痛:在局麻下手术,一般均有不同程度的疼痛(尤其是临近胸膜的病变行消融治疗时,常常需要止痛治疗)。如果疼痛剧烈,可以加大阿片类止痛药物的用量,同时可以给予适量镇静剂。手术后疼痛一般为轻度疼痛,可持续数天,也可持续 1~2 周,很少出现中度以上的疼痛,可以用非甾体类药物止痛。

  2.消融后综合征:由于坏死物质的吸收和炎性因子的释放,约1/3患者可能发生消融后综合征,主要症状为低热、乏力、全身不适、恶心、呕吐等,一般持续 3~5 d,少部分可能会持续 2 周左右。这种情况对症处理即可,必要时除给予非甾体类药物外,可以适量短时应用小剂量糖皮质激素,同时要加强支持治疗。

  3. 咳嗽:消融术中出现咳嗽十分常见,剧烈地咳嗽可导致或加重气胸或皮下气肿,有时可使消融电极(天线、探针或光纤)脱靶,有时加剧患者紧张甚至不能耐受消融。引起咳嗽的原因可能是消融时局部温度增高刺激肺泡、支气管内膜或胸膜所致,术后咳嗽是肿瘤组织坏死及其周围肺组织热损伤引起的炎症反应所致。预防:术前1h口服可待因可减轻咳嗽反应。轻度的咳嗽不影响消融手术,剧烈咳嗽要停止消融手术或间断消融。术后咳嗽可适当给予止咳化痰药以及必要的抗菌药物。

  4.胸膜反应:消融过程中刺激了支配壁层胸膜的迷走神经,兴奋的迷走神经可使心率减慢、甚至心跳停止。出现这种情况要暂停消融,要充分局部麻醉,并适当应用阿托品、镇静剂等药物。

  5.少量咯血:由于消融针穿刺过程中刺破肺内血管或者消融损伤造成的局部反应,患者术后可能出现痰中带血或少量咯血,少量咯血仅需内科保守治疗。若大咯血参照下面“并发症及处理”部分。

  1. 气胸:气胸是消融后最常见的并发症,发生率为 10%~60%。气胸更常见于以下情况:肺气肿、男性、年龄60岁、肿瘤1.5 cm、肿瘤位于肺下叶、单发肿瘤穿刺肺组织次数3次、使用多个消融电极(天线、探针或光纤)、消融多个肿瘤穿刺次数多、消融路径穿过肺组织的长度较长或者穿过较大的叶间裂。大部分气胸容易治疗,或者是自限性的,不需要治疗即可自愈。气胸压迫肺30% 或症状明显者可以胸腔闭式引流【2B类证据,Ⅱ级推荐】,需要胸腔闭式引流治疗的气胸为3.5%~40%。最近有报道,消融后用明胶海绵封闭消融针道可以预防和治疗气胸。如果患者经过胸腔闭式引流仍然有气体漏出,可以持续负压吸引、行胸膜固定术、注入硬化剂、气管内置入阀门等【3 类证据,Ⅲ级推荐】。另外,要注意迟发性气胸的发生,一般认为消融后72h后发生的气胸称为迟发性气胸。

  2. 胸腔积液:消融后经常可以见到少量胸腔积液,发生率为 1%~60%,被认为是机体对热损伤的交感反应。导致胸腔积液发生的危险因素有:大病灶、一次消融多个病灶、病灶靠近胸膜(10 mm)、消融时间长等,需要穿刺/置管引流的胸腔积液占 1%~7%【2B类证据,Ⅱ级推荐】。

  3. 出 血 :消 融 中 出 血 的 发 生 率 在 3%~8%,出血主要表现为咯血、血胸、失血性休克和急性呼吸衰竭,但主要表现为咯血和血胸。

  (1)咯血:在消融过程中大咯血的发生率较低。肺内出血导致咯血常见于以下情况:①病灶直径1.5 cm,小病灶多需要多次调整进针来穿刺靶点;②中下肺野的病灶,此处的病灶更容易受到呼吸动度的影响,较难穿刺靶点,并且针尖的运动更易 损 伤 血 管 ;③ 穿过肺组织的针道长度超过2.5cm,这类病灶更靠近肺门,周围大血管多,并且消融中会损伤更多的肺组织;④消融路径穿过肺血管,平行而不是垂直于血管走行进针可以减少出血危险;⑤应用多极消融针。如果出现中等以上的咯血时应立即消融,同时静脉输注止血药。由于消融本身可以使血液凝固,随着消融治疗的进行出血会逐渐停止,故在具体消融治疗过程中大出血的发生率并不高。在穿刺过程中应尽量避免穿刺到较大血管或者不张的肺组织。术后咯血,多具有自限性,可持续3~5d。保守治疗无效者,可行介入栓塞治疗或剖胸探查。

  (2)血胸:主要是在穿刺过程中损伤了胸廓内动脉、肋间动脉或其他动脉等。在穿刺过程中要避免损伤到上述动脉,如果出现血胸要密切观察、积极保守治疗,保守治疗无效者,可行介入血管栓塞治疗或剖胸探查【3类证据,Ⅲ级推荐】。

  4. 感染:消融手术引起的肺部感染的发生率为 1%~6%,但是肺部肿瘤特别是NSCLC 行消融治疗时患者多是无法耐受手术治疗的老年患者,常伴有基础的肺部疾患,肺部的感染和炎症会导致肺功能的急剧下降,甚至导致患者死亡。术前 30 min~1h可以预防性应用抗菌药物,24h内再用一次。

  在下列情况下消融手术后预防性应用抗菌药物可以适当延长到48~72h:老年人70 岁、长期慢性阻塞性肺气肿、糖尿病控制欠佳、肿瘤4cm、单侧肺肿瘤数量3 个、免疫力低下等【3 类证据,Ⅲ级推荐】。若消融手术后5d 体温仍然38.5 ℃,首先要考虑肺部感染,要根据痰液、血液或脓液培养的结果调整抗菌药物。

  如果发生肺部或胸腔脓肿可以置管引流并冲洗。另外,接受过胸部放疗的患者易发生间质性肺炎,在此基础上行消融术者更易继发感染,要引起注意。

  5. 空洞形成:空洞形成是肺部肿瘤热消融后的常见征象,可以视为术后的自然转归过程,但是也可能成为感染、出血等严重并发症的根源。空洞形成的发生率 14%~17%,大多于术后 2~4 周出现,2~4 个月后吸收,变为纤维灶。肿瘤邻近胸壁、复发肿瘤和合并肺气肿的肿瘤更易出现空洞;大部分空洞没有症状,不需处理。如果出现发热、衰弱,应考虑空洞感染、脓肿形成。

  另外,要警惕曲霉菌感染。空洞引起的反复出血如果保守治疗效果不佳时可以用介入栓塞治疗。

  6. 其他少见并发症:支气管胸膜瘘、急性呼吸窘迫综合征、非靶区热灼伤或冻伤、肋骨骨折、冷休克、血小板降低、肿瘤针道种植、神经损伤(臂丛、肋间、膈、喉返等神经)、肺栓塞、空气栓塞、心包填塞等,尽管这些并发症的发生率较低,但仍有个案报道,需根据具体情况特殊处理。

  7. 消融相关死亡:肺部肿瘤消融手术的并发症大多轻微且易于处理,但是严重甚至致命并发症也有一定的发生概率。根据目前的文献报道肺部肿瘤消融手术相关死亡率为 0~2.6%。美国报道了一组 3 344 例肺部肿瘤消融手术的住院相关死亡率为 1.3%【2B 类证据,Ⅱ级推荐】。主要死亡原因为:各种肺炎(包括霉菌性肺炎)、肺脓肿、大出血/大咯血(包括肺动脉假性动脉瘤破裂出血)、支气管胸膜瘘、空气栓塞和急性呼吸窘迫综合征。

  消融与其他方法进行联合治疗是目前许多肿瘤研究的重要内容之一,包括消融与外科、化疗、放疗、分子靶向药物和免疫治疗等的联合。(1)消融与放疗联合可以提高肿瘤的局部控制率,延长患者的生存期,而副反应无明显增加【3 类证据,Ⅲ级推荐】。(2)对于进展期 NSCLC 消融与化疗结合的研究逐渐增多,消融联合化疗对于提高肿瘤的局部控制率、延长患者的生存期有一定益处【2B 类证据,Ⅲ级推荐】,有可能成为治疗进展期 NSCLC 的新模式。(3)酪氨酸激酶抑制剂(tyrosine kinase inhibitors,TKIs)药物是目前治疗有 EGFR 突 变 或 EML4ALK融合突变的进展期NSCLC的主要方法之一,这类患者应用 TKIs 可以获得约70%的客观缓解率及10~12个月的无进展生存时间。然而在接受一段时间的 TKIs 治疗后,几乎所有患者会出现耐药。对于局部肿瘤缓慢进展和寡进展的患者进行局部热消融治疗后,继续服用 TKIs 药物,可延长患者的中位无进展生存时间及总生存时间【2B 类证据,Ⅱ级推荐】。(4)对于肺转移瘤患者消融后一定要根据病情,进行全身综合治疗,如联合全身化疗或分子靶向药物治疗或免疫治疗【2B 类证据,Ⅱ级推荐】。

  对于已经具备经皮穿刺热消融治疗肺部肿瘤适应证的患者,规范化实施操作的具体步骤如下:

  1. 以术前 CT 扫描图像评估,将患者以合适的(俯卧位、侧卧位、仰卧位等)置于 CT 扫描床上,以患者舒适和稳定为宜,必要时采用束缚带或真空负压垫固定 。术前患者进行呼吸训练,建议采用平静呼吸状态下屏气。

  2. 将 CT 定位坐标尺纵向粘附在病灶所在区域的体表投影处,CT 扫描(建议 2~5 mm 层厚扫描)。 初步制定穿刺计划:( 1 )确定病灶的位置、大小、形态、与邻近器官的关系;( 2 )穿刺点的体表定位:经皮穿刺通过预设路径到达病灶的皮肤穿刺进针点(实际操作时为 CT 定位纵向与横向坐标尺交叉处);(3 )选择路径:指从皮肤穿刺点到达病灶穿刺通道,皮肤穿刺点到病灶远端的距离称为“靶皮距”。路径需满足穿刺点到达病灶有适当的距离(靶皮距2 cm),病灶与邻近器官清晰可辨, 能穿刺到病灶的最大截面, 无骨骼、大血管、气管或其他重要组织结构阻挡;(4 )分别测量进针角度以及皮肤穿刺点距离壁层胸膜和病灶的距离,必要时还需测量穿刺路径上距重要组织结构的距离;(5 )一般选取较大肋间隙进行操作,便于适当调整穿刺方向 。必要时可采用消融穿刺的辅助技术如:人工液胸或人工气胸。

  3. 以 1%~2% 利多卡因局部逐层浸润麻醉,必要时行胸膜麻醉 。麻醉满意后,可以将注射器针头留置于体表,行CT 扫描,以其为标记初步观察、模拟消融穿刺进针角度。

  4. 尖刀片在进针点处破皮,在 CT 扫描监视下,将消融 针按预设的穿刺路径逐步穿刺到达靶病灶 。建议采用三步 法:( 1 )对于胸壁较厚者在消融针穿刺至壁层胸膜未进入肺 组织前或对于胸壁较薄者在消融针穿刺入少许肺组织后, 行 CT 扫描观察进针角度及穿刺路径上的重要组织结构;( 2 )消融针穿刺接近靶病灶时,行 CT 扫描观察:进针角度、 与邻近重要组织结构的关系及穿刺路径上是否有出血或气 胸等并发症发生;(3 )消融针穿刺入靶病灶后,行 CT 扫描 (必要时可行三维重建)确认消融针在靶病灶内的位置及与 周围重要组织结构的关系 。在穿刺消融过程中如出现大量 咯血或大量气胸应及时处理。

  5. 根据不同的设备所使用的消融参数(温度、功率、时 间、循环等)进行消融治疗,在消融过程中应用 CT 扫描监测 消融针是否脱靶、是否需要调整消融针的深度和角度、是否 达到了预定消融范围、是否出现术中并发症(如出血、气胸 等),必要时即刻处理。

  6. 消融结束后,行针道消融并缓慢拔出消融针 。针道 消融要避免损伤胸膜及皮肤。

  7. 术后全肺 CT 扫描观察:是否有即刻并发症及初步判 断疗效 。在消融后如出现大量胸腔积血或积液、大量气胸 等并发症应及时处理。

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